Le diagnostic de la migraine

• En principe, les migraines ne sont ressenties que d'un côté de la tête ("hémicrânie") mais la douleur bilatérale peut aussi être observée.
  
  
• Elles sont en principe sévères, mais pas toujours.
  
  
• Elles sont le plus souvent associées au manque d'appétit, à des nausées ou à des vomissements, mais il existe des exceptions.
  
  
• Elles s'accompagnent par ailleurs de troubles
  neurovégétatifs de la perception, de l'humeur, mais sont loin d'être variables. Il existe des antécédents familiaux de migraines chez 70% des personnes qui en souffrent, mais leur absence n'annule pas un diagnostic.

Migraine sans aura (migraine commune)

Accès répétés (au moins 4 par mois) de céphalées durant entre 4 et 72 heures, caractérisées par au moins deux des points suivants :

• Unilatéralité (touchant la moitié du crâne)
• Pulsatilité (battant au rythme du coeur), intensité modérée ou grave
• Aggravation par l'activité physique

• Nausées ou vomissements (ou les deux)
• Intolérance à la lumière et ou bruit
• Absence de signes d'affection sous-jacente

Migraine avec aura (migraine classique)

• Céphalée similaire à celle de la migraine "commune", précédée ou accompagnée parfois d'aura comportant des symptômes visuels ou sensoriels transitoires.

Facteurs déclenchant :

• En premier lieu, les situations de stress, puis les périodes de récupération ( le relachement de la tension physique et morale peut déclencher une migraine)
  
  
• La fatigue, l'excès ou le manque de sommeil.
  
  
• L'ingestion d'une quantité excessive de caféine ou le manque de caféine.
  
  
• La menstruation, l'ovulation, la prise de contraceptifs oraux.
  
  
• L'ingestion d'alcool, d'aliments contenant de la tyramine (fromages), de la phényléthymamine (chocolat), des dérivés nitrés (certains types de bacon, de salami) ou du glutamate de sodium (aliments asiatiques).
  
  
• Les conditions climatiques caractérisées par une baisse de la pression atmosphérique.

Facteurs favorisant l'apparition des crises :

Signes accompagnateurs :

• Manque d'appétit
• Intolérance à la lumière, au bruit, aux odeurs
• Nausées, vomissements
• Vague sensation de manque d'équilibre
• Frissons
• Besoin d'uriner
• Diarrhées

Plusieurs théories se sont succédées pour expliquer le mécanisme de la crise de migraine :

La théorie vasculaire
La vasoconstriction des vaisseaux intra-cérébraux fait souffrir le cerveau. Celui-ci donne alors un ordre de vasodilatation des artères extra-crâniennes, d'où la céphalée. C'est ce que l'on appelle la théorie de "l'orage vasculaire" de la migraine.

La théorie sérotoninergique
La sérotonine joue un rôle capital dans la crise de migraine. En effet, les accès migraineux s'accompagnent d'une baisse de ce neurotransmetteur largement répandu dans l'organisme, notamment dans les plaquettes sanguines et qui a, entre autres, un rôle anti-douleur.

La migraine provient de vaisseaux extracrâniens distendus, devenus siège d'une inflammation stérile (c'est-à-dire non microbienne).

En effet, distendus, ils deviennent "poreux" et laissent passer dans les cellules qui les entourent des molécules qui provoquent la douleur, telles que l'histamine ou les kinines.

La théorie trigémino-vasculaire
Selon une théorie récente, lorsque le système trigéminal (nerf trigumeau) est activé, il y a sécrétion d'une substance P (PAIN) pour les transmissions centrales et périphériques. Elle est unilatérale ce qui est spécifique de la céphalée migraineuse.

Les terminaisons du trijumeau vont vers le réseau vasculaire du cerveau, et la substance P qui est libérée au voisinage du vaisseau sanguin cause la dilatation et l'inflammation du vaisseau. Ces modifications vasculaires stimulent à leur tour tous les filets nerveux allant vers le trijumeau, provoquant un influx douloureux qui, lorsqu'il atteint le tronc cérébral, entraîne la céphalée.

Un cercle vicieux est ainsi créé, ce qui explique la ténacité de la douleur migraineuse.

Toute céphalée n'est pas migraine. Cette dernière ne représente en effet que 15 % des maux de tête chroniques. Si l'hypothèse d'une tumeur cérébrale inquiète toujours ceux et celles qui souffrent, son pourcentage est infime (- de 1 %) et ne justifie pas la multiplication d'examens complémentaires, notamment le scanner.

Trois questions sont pourtant bien souvent suffisantes pour donner la solution d'une céphalée : Depuis quand ? Où ? Comment ?

Classification des céphalées selon leur origine et leur fréquence

Trois grands groupes de céphalées sont isolables.

Par ordre de fréquence, les céphalées :

Psychologiques :

• Dépressives
• Anxieuses
• De tension
• Post-traumatiques

Vasculaires :

• Migraines (10 %)
• Algies vasculaires de la face
• Artérielles (par maladie d'origine générale)
• Veineuses (ou effort).

Locales :

• Cervicalgies
• Névralgies
• Atteintes des yeux, des dents, des sinus, du nez ou des oreilles
• Atteintes neurologiques cérébrales : tumeurs, malformations vasculaires...
  (- de 1 %).

Le médecin cherche à préciser les éléments suivants :

• Le mode d'installation des céphalées (brutal ou progressif)
• Le profil évolutif (crises aigües ou continues)
• Les facteurs déclenchant (changements de position, efforts, médicaments, aliments, règles)
• Les facteurs calmants la céphalée (repos, antalgiques, position allongée) et son horaire (matinale ou soir)
• Les signes d'accompagnement (vomissements, gêne à la lumière, fourmillements, signes visuels, vue dédoublée)
• Les principaux antécédents (hypertension artérielle, prise de médicaments, antécédents traumatiques, migraines familiales)
• La présence de signes infectieux
• Le profil psychologique (syndrome dépressif).

• Ce qui va nous orienter vers une céphalée psychique, ce seront des problèmes psychologiques sérieux, tels qu'un état dépressif, des conflits familiaux, conjugaux ou professionnels, un état de stress ressenti en permanence. De plus, la douleur ne cède ici qu'avec le sommeil, et sa localisation est généralisée à l'ensemble du crâne.

• Les signes positifs en faveur d'une céphalée vasculaire sont au nombre de quatre : localisation fréquemment unilatérale des douleurs, survenue par poussées précédées de signes annonciateurs, antécédents familiaux de céphalées ou d'affections vasculaires et troubles du sommeil.
  
  
• Dans une céphalée de cause locale, signes pathologiques à l'examen clinique (du cou, des yeux, des dents...), bilan complémentaire révélant des anomalies, tout cela plaide en faveur d'une origine organique loco-régionale des céphalées. Elles sont concentrées sur une région particulière du crâne et de la face.

Névralgie du trijumeau
Très reconnaissable, c'est une décharge électrique atrocement douloureuse, bien que ne durant que quelques secondes, dans une partie (front, maxillaire) d'une moitié de la face. Elle se répète au moindre effleurement d'une zone très précise appelée "zone gâchette". Elle entraîne à chaque fois une violente contraction involontaire des muscles d'une moitié du visage (ce qui donne son surnom à cette affection : le tic douloureux de la face.

Céphalées dites "des spécialistes"
Il s'agit là des maux de tête causés par une affection des yeux, des sinus ou des dents.

Cause ophtalmique
(myopie, presbytie, trouble de convergence).
La douleur est peu vive, en barre frontale, elle apparaît le soir, à la lecture ou au travail prolongé, et disparaît au repos.

Cause dentaire
La douleur est plus vive, localisée, souvent responsable d'insomnie, elle s'accentue à l'ingestion de boissons chaudes ou très froides.

Sinusite aigüe
Fulgurante comme les deux précédentes, la douleur est ici très intense, touchant le front et les maxillaires, exacerbée par la toux, les efforts, la position penchée en avant. Elle est ressentie dès le matin, en barre lancinante, parfois calmée par un écoulement nasal purulent.

Céphalée d'origine médicamenteuse (COM)
Très fréquente, elle est liée à une prise trop régulière d'antalgiques ou d'antimigraineux. Le corps s'y habitue et se produisent des phénomènes d'accoutumance et de dépendance aux médicaments.

Céphalées qui nécessitent une consultation en urgence
Les céphalées sont un motif de consultation fréquent en médecine générale et en neurologie. Elles recouvrent des affections très variables et l'interrogatoire du médecin, étape fondamentale, doit s'attacher à éliminer cinq urgences : l'hypertension intra-crânienne, le syndrome méningé, les céphalées fébriles, la maladie de Horton et le glaucome aigu.

Hypertension intra-crânienne
Elle est évoquée devant l'existence de céphalées progressives, allant crescendo, devenant rebelles aux antalgiques, déclenchées par un changement de position, réveillant le malade au petit matin, accompagnées de vomissements en jets calmants les céphalées. Il faut faire un scanner cérébral.

Syndrome méningé
Les céphalées sont intenses, en casque, accompagnées de photophobie et de vomissements. L'examen, qui doit inclure la prise de température, retrouve une raideur du cou et impose la ponction lombaire. La discussion diagnostique se fait sur les données du LCR (liquide céphalo-rachidien), après un scanner cérébral.

Céphalées fébriles
Elles constituent une urgence et imposent la pratique d'une ponction lombaire, de préférence après le scanner cérébral afin d'éliminer la présence d'un abcès et/ou une méningite.

Maladie de Horton
Chez le sujet âgé, l'existence de céphalées associées à des troubles généraux peut faire suspecter une maladie de Horton, surtout si la vitesse de sédimentation est élevée. Compte tenu du risque de cécité, une biopsie de l'artère temporal doit être réalisée rapidement et le traitement repose sur un traitement par corticoïdes urgent qui sera poursuivi plus d'un an.

Près de huit millions de Français sont migraineux dont plus de cinq millions sont des femmes, soit les deux tiers. Vie féminine et migraine vont donc souvent de pair.

Migraine et vie hormonale

Chez la femme, il existe indiscutablement des relations très étroites entre la migraine et la vie hormonale. Les migrainologues cherchent donc depuis longtemps à mieux comprendre les accès migraineux se rattachant à certaines périodes clés de cette vie hormonale : puberté, cycle menstruel, grossesse, ménopause et post-ménopause.

Voyons tout d'abord schématiquement comment cette relation s'établit au cours de la vie d'une femme.

Souvent précédée pendant l'enfance d'équivalents trompeurs, la maladie migraineuse se dévoile en fait au début de l'adolescence : la puberté est la période d'apparition des premiers vrais accès migraineux.

Les migraines vont alors prendre un rythme menstruel, survenant soit pendant la période des règles (on parle alors de migraines cataméniales), soit lors de l'ovulation, soit de façon irrégulière, mais d'intensité et de sévérité plus grandes à ces moments hormonaux "privilégiés" du cycle féminin.

A l'âge adulte, si la femme migraineuse tombe enceinte, une disparition des migraines se produit pendant sa grossesse dans près de 80 % des cas; mais, hélas, les crises reprennent après l'accouchement.

Enfin, la ménopause, bien que précédée fréquemment d'une aggravation temporaire de la maladie, apporte en général un répit durable, voire une amélioration définitive.

La pilule chez la femme migraineuse

La migraine n'est pas du cinéma. Son diagnostic repose sur l'interrogatoire et son traitement est simple. Mais elle reste sous-diagnostiquée et sous-traitée chez l'enfant.

La migraine touche 5 % des enfants de moins de 5 ans (autant de garçons que de filles).

Le signe principal est le mal de tête. La douleur est intense et entraîne une fois sur deux des pleurs. L'activité aggravant la céphalée, l'enfant cesse ses activités et s'isole dans une pièce sombre (à l'abri du bruit et de la lumière). La céphalée est fréquemment associée à des nausées et des vomissements.

Signe important : la crise migraineuse de l'enfant disparaît la plupart du temps avec le sommeil.

La dihydroergotamine reste encore le traitement de choix et de référence pour les enfants migraineux (SEGLORD).

On a longtemps cru que la migraine n'était pas une maladie héréditaire, mais "familiale".

C'était d'ailleurs un des critères de diagnostic que d'avoir un ascendant, notamment maternel, un descendant ou un membre de sa fratrie qui soit également migraineux.

En 1991 à Paris, l'International Headache Society organisa le VIe congrès sur les migraines. Une équipe française évoqua la possiblité du caractère héréditaire d'une forme rare de migraine (la migraine hémiplégique familiale). Cette hypothèse fut confirmée par la découverte et la localisation d'un gène spécifique de cette maladie sur le chromosome 19. La recherche progresse encore dans ce sens.

L'hérédité de la migraine est maintenant quasiment prouvée, mais il reste encore beaucoup de travail puisqu'il semble que l'on s'oriente vers une "hétérogénéité génétique" : s'il faut au moins trois gènes différents pour obtenir cette forme très rare de migraine, qu'est la migraine hémiplégique familiale, combien en faut-il pour aboutir aux formes plus courantes de la
maladie ?

L'avenir génétique de la migraine est donc riche de promesses. Toute personne cherchant à soulager ses migraines avec des médicaments doit consulter un médecin pour en savoir davantage sur les substances appropriées et doit le revoir ultérieurement afin que celui-ci puisse surveiller toute réaction ou effet secondaire.